الفهرس 
S URGICAL A NATOMY OF T HYROID G LANDOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 122 |  |  |
| | | from | 122 | | |
Abstract
Background: The main postoperative complication of thyroidectomy is recurrent laryngeal nerve (RLN) injury. RLN is identified by its relationships with inferior thyroid artery, tracheoesophageal groove and ligament of Berry. This method may not be always accurate due to anatomical variations. Different adjuvant methods have been used to aid in the identification of the nerve. Nerve fibre staining with methylene blue (MB) is a known method during parotid surgery.
Aim of study: This study aimed to evaluate the value of using methylene blue spray during thyroidectomy to properly identify and preserve RLN during surgery to improve outcomes following thyroidectomy.
Patients and methods: This was a prospective study done on sixty two patients with benign and malignant goiter disorders who were admitted at Ain shams university hospital and underwent total thyroidectomy in the period from January 2021 to December 2021 at endocrine surgery unit. Patients with reoperative surgery, presence of preoperative cord dysfunction were excluded from study. Patients were randomized into two groups with an equal number of candidates (n=31) using the lottery method. 31 patients underwent thyroidectomy as study group with methylene blue spray and other 31 patients were operated without methylene blue spray as control group. During the surgery, after ligation of superior pole of thyroid and the thyroid lobe could be deviated medially, One ml of 1% methylene blue solution (10 mg) was sprayed over the thyroid bed and perithyroidal tissue. This area includes the parathyroid glands, inferior thyroid artery, veins and recurrent laryngeal nerve. The entire area was irrigated by normal saline solution to rinse the MB out of the surrounding tissue. After 10 min, the thyroid bed was inspected for areas in which the blue color was rapidly absorbed. Comparisons between studied groups were collected.
Results: Intraoperatively, recurrent laryngeal nerve was not stained and remained white in all cases while all other tissues were stained blue. RLN could be identified in all the patient, as an unstained structure in the tracheoesophageal groove. Four to seven minutes later the parathyroid glands washed out the blue stain and regain their original yellow color. It took nearly 15 minutes for the thyroid tissue to wash out the stain in all cases.
Conclusion: Intra-operative RLN identification by MB staining is safe, cheap and readily available method and could make thyroidectomy dissection less stressful.
يعتبر استئصال الغدة الدرقية من أكثر العمليات الجراحية التي يتم إجراؤها في المناطق التي تعاني من نقص اليود.
يعد شلل العصب الحنجري الراجع ونقص افراز الغدة جار الدرقية من المضاعفات الرئيسية بعد الجراحة لاستئصال الغدة الدرقية. يعد تحديد العصب الحنجري الراجع مهمًا جدًا أثناء جراحة الغدة الدرقية. تحديد العصب الحنجري الراجع له أهمية قصوى أثناء جراحة الغدة الدرقية. تم استخدام معالم تشريحية مختلفة للتعرف على العصب والحفاظ عليه. قد تؤدي الإصابة إلى شلل الحبل الصوتي. تم استخدام طرق مختلفة للمساعدة في تحديد العصب.
يستخدم الميثيلين الأزرق كصبغة أو صبغة بكتريولوجية. كما أنه يلعب دورًا رئيسيًا في الطب كعامل مضاد للملاريا، وعامل اختزال في ميتهيموغلوبين الدم ومحفز موت الخلايا المبرمج في الخلايا السرطانية. الميثيلين الازرق يعتبر دواء وصبغة وتم استخدامه لأكثر من قرن وهو آمن ومتاح بسهولة..
قيّم هذا البحث فعالية تقنية الرش لصبغة المثيلين الازرق، وهي تقنية جديدة تضمن تحديد الأعصاب الحنجرية الراجعة بالاضافة الى تحديد الغدد الجاردرقية.
يعتبر استئصال الغدة الدرقية من أكثر العمليات الجراحية التي يتم إجراؤها في المناطق التي تعاني من نقص اليود.
تعد قلة خبرة الجراح وإعادة الجراحة للغدة مرة أخرى وكبر حجم الغدة الدرقية من عوامل الخطر للإصابة بجراحة الغدة الدرقية. يعتبر التشريح الدقيق الجيد عاملاً رئيسياً في الحد من حدوث المضاعفات.
المضاعفات الرئيسية الأخرى في جراحة الغدة الدرقية هي شلل العصب الحنجري الراجع. ينتج عن شلل العصب الحنجري الراجع تأثير سيء كبير في الحياة ويؤثر سلبًا على الأداء الوظيفي للمرضى. نسبة حدوث شلل العصب الحنجري الراجع في 1.8٪ من الحالات المبلغ عنها.
يتعرف معظم الجراحين على تمزق العصب الحنجري أثناء الجراحة من خلال علاقاته التشريحية مع الأخدود الرغامي المريئي، والشريان الدرقي السفلي، ورباط بيري باعتبارها معالم تشريح الأعصاب. هناك العديد من الاختلافات التشريحية للغدة الدرقية بسبب تنوع الامراض فيها. لذلك فإن تحديد شريان الغدة الدرقية السفلي لا يضمن التحديد الدقيق والحفاظ على العصب الحنجري الراجع.
في تجربة حديثة متعددة المراكز شملت 16448 من حالات الغدة الدرقية،استنتج دراللي أن التعرف البصري على العصب الحنجري الراجع، يعتبر ”المعيار الذهبي” للحفاظ عليه.
تم تقديم الميثيلين الأزرق لأول مرة في عام 1876 بواسطة هاينريش كارو بشكل أساسي لعلاج ميتهيموغلوبينية الدم والتهابات المسالك البولية والتسمم بالسيانيد، على الرغم من أنه لم يعد موصى به لهذه الأغراض.
صبغة الميثيلين الزرقاء متاحة بسهولة وتستخدم طبيا، ولكن ليس بدون مضاعفاتها المحتملة، خاصة إذا تم حقنها عن طريق الوريد. تشير العديد من المنشورات إلى حدوث مضاعفات تتراوح بين تلطيخ الجلد باللون الأزرق ونخر الدهون.
تعتبر الصبغة غير مكلفة، ويمكن تطبيقها بسهولة وأمان، ما لم يكن من قبل جراح غير متمرس أثناء الجراحة.جربنا طريقة جديدة في هذه الدراسة لتحديد العصب الحنجري الراجع عن طريق رش الميثيلين الأزرق في منطقة الأخدود الرغامي المريئي بعد ربط القطب العلوي للغدة أثناء استئصالها جراحيا، مما يساعد على الحفاظ على العصب.
هدفت هذه الدراسة إلى تقييم قيمة استخدام رذاذ الميثيلين الأزرق أثناء استئصال الغدة الدرقية لتحديد العصب الحنجري الراجع بشكل صحيح أثناء الجراحة بهدف الحد من الإصابة.
تصميم الدراسة:
• تضمنت هذه الدراسة 62 مريضًا مصريًا يعانون من اضطرابات تضخم الغدة الدرقية الحميدة والخبيثة وخضعوا لاستئصال الغدة الدرقية بالكامل.
محل الدراسة: قسم الجراحة العامة بمستشفى جامعة عين شمس.
مدة الدراسة: 12 شهر.
مجتمع الدراسة: المرضى الذين يعانون من اضطرابات الغدة الدرقية الحميدة والخبيثة والمتوقع خضوعهم لاستئصال الغدةالدرقية كليا.
معايير الاشتمال: المرضى الذين يعانون من اضطرابات تضخم الغدة الدرقية الحميدة والخبيثة الذين يخضعون لاستئصال الغدة الدرقية الكلي (غير المتكرر) مع مؤشرات للعلاج الجراحي على النحو التالي:
• سرطان الغدة الدرقية المشتبه.
• الغدة الدرقية السامة (تنتج الكثير من هرمون الغدة الدرقية)
• تضخم الغدة الدرقية متعدد العقيدات (تضخم الغدة الدرقية مع العديد من العقيدات)، خاصة إذا كان هناك ضغط في الهياكل المجاورة.
معايير الاستبعاد: جراحة سابقة للغدة الدرقية، وجود خلل في الحبل الصوتي قبل الجراحة، مرض غريف، تضخم الغدة الدرقية خلف عظمة القص.
الاعتبارات الاخلاقية:
• تمت الموافقة على هذه الدراسة أخلاقياً من لجنة الأخلاقيات بقسم الجراحة بمستشفى عين شمس قبل بدء الدراسة.
• تم إبلاغ المرضى المشاركين في الدراسة من خلال شرح بسيط للدراسة. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة منهم.
أدوات الدراسة:
الميثيلين الأزرق بخاخ (ميثيلين أزرق 1٪ مركّز في 100 مل كحول 70٪) والذي تم تحضيره في وحدة علم البكتريا بقسم الباثولوجيا الإكلينيكية بمستشفى جامعة عين شمس. بالإضافة إلى ذلك، تم تعقيمه مرة أخرى وأصبح جاهزًا للاستخدام أثناء الجراحة.
حجم العينة:
62 مريضًا يعانون من مرض الغدة الدرقية وتم إجراء استئصال كامل للغدة الدرقية لهم: تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين: المجموعة 1 (مجموعة الدراسة) والمجموعة 2 (المجموعة الضابطة).
تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين:
المجموعة 1: تضمنت ”31 مريضاً” (مجموعة الدراسة) تم اختيارهم عشوائياً وخضعوا لاستئصال الغدة الدرقية الكلي كمجموعة دراسة باستخدام رذاذ الميثيلين الأزرق فوق الغدة الدرقية والمنطقة المعرضة لخطر اصابة العصب الحنجري الراجع.
المجموعة 2: تضمنت ”31 مريضًا” (مجموعة المراقبة) لم نستخدم فيها رذاذ الميثيلين الأزرق أثناء الجراحة أثناء استئصال الغدة الدرقية وتم إنشاؤها بواسطة التقنية التقليدية.
طريقة أخذ العينات:
الطريقة العشوائية مع المقارنة بين مجموعتين.
إجراءات الدراسة:
تم إجراء العمليات من قبل جراحي الغدد الصماء ذوي الخبرة تحت التخدير العام. في كل مريض، تم إجراء فحص الحنجرة غير المباشر قبل الجراحة وبعدها لتقييم حركة الأحبال الصوتية.
بعد الفتح الجراحي للرقبة، تم إجراء استئصال كامل للغدة الدرقية.
أثناء الجراحة وبمجرد التحكم في القطبين العلوي والسفلي وتشريحهما، تم تدوير الغدة بشكل وسطي، مما يسمح بالوصول إلى سطحها الخلفي الجانبي. في المنطقة التي يُشتبه في أن العصب الحنجري العصري يلتف فيها لدخول أخدود القصبة الهوائية والمريء، تم إجراء تشريح حذر طبقة تلو الأخرى بالتوازي مع مسار المشتبه به.
في هذه المرحلة من الجراحة، لا يمكن التعرف بسهولة على الغدد الجار درقية ولا العصب الحنجري الراجع.
في مجموعة الدراسة: انحرف شحمة الغدة الدرقية وسطيًا ورُش 1 مل من محلول أزرق ميثيلين 1٪ فوق سرير الغدة الدرقية والأنسجة المحيطة بالغدة الدرقية بالشكل. تشمل هذه المنطقة الغدد الجار درقية، والشريان الدرقي السفلي، والأوردة والعصب الحنجري الراجع. بعد ذلك تم غسل مكان الرش بأكمله بمحلول ملحي عادي لتنظيف الصبغة الزرقاء من الأنسجة المحيطة.
تم إجراء عملية جراحية للمرضى الـ 31 الآخرين دون استخدام تقنية رذاذ الميثيلين الأزرق مثل التقنية التقليدية.
تم تلخيص نتائج البيانات باستخدام الأرقام والنسب المئوية للمتغيرات النوعية مع استخدام الانحرافات المتوسطة والمعيارية للمتغيرات الكمية. سيتم استخدام اختبار المقارنة المناسب وفقًا لتوزيع البيانات. تعتبر النتائج مهمة عندما تكون القيمة الاحتمالية أقل من 0.05.
نتائج الدراسة
لم يكن العصب الحنجري الراجع مصبوغا في جميع حالات مجموعة المرضى.ويظل العصب باللون الابيض بينما كان لون جميع الأنسجة الأخرى باللون الأزرق. يمكن التعرف على العصب بسهولة في الأخدود الرغامي المريئي. بعد أربع إلى سبع دقائق، من رش الصبغة عادت الغدد الجار درقية الى لونها الأصفر الأصلي. لم يتم اكتشاف شلل في الحبل الصوتي بعد الجراحة في جميع الحالات.