الفهرس 
OVERVIEW OF CARDIAC SURGERYOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 146 |  |  |
| | | from | 146 | | |
Abstract
على الرغم من التحسن في العديد من مجالات الجراحة ، كانت جراحة القلب غائبة لفترات طويلة بسبب الصعوبات الفنية في هذا الهيكل الذي لا يمكن المساس به. تم التعرف على القلب كمنطقة محظورة للجراحة حتى عام 1882 ، حيث اعتقد تيودور بيلروث ، رائد جراحة البطن ، المتطلبات الحقيقية لجراحة القلب هي تحديد الخاصية المضادة للتخثر للهيبارين ، وأنواع الدم ونقل الدم ، ومضادات الرغوة السيليكونية ، وتطوير المؤكسج في أوائل القرن التاسع عشر.
على مدى العقود العديدة الماضية ، ازداد مؤشر المخاطر وشدة المرضى الذين يخضعون لجراحة القلب حيث أصبحت جراحة القلب أكثر تعقيدًا. مرضى جراحة القلب في القرن الحادي والعشرين هم أكبر سناً ، ولديهم عبء مرضي أكبر ، ولديهم احتياطي فسيولوجي متناقص ، بما في ذلك انخفاض وظيفة البطين. خضع العديد من هؤلاء المرضى بالفعل لتدخلات قلبية سابقة ويحتاجون إلى إجراءات جراحية إضافية أكثر تعقيدًا. وبالتالي ، فإن هؤلاء المرضى معرضون لخطر الإصابة بمضاعفات كبيرة بعد الجراحة. يعتبر التعرف على هذه المضاعفات ومعالجتها أمرًا بالغ الأهمية بالنسبة لأخصائي تخدير القلب وأخصائي العناية المركزة.
أحيانًا ما تكون إصابات الأعضاء والأنسجة قاتلة لجراحة القلب ، ولكن حتى ظهور إجراءات مجازة الشريان التاجي بدون ضخOPCABG)) ، تعتبر هذه نتيجة لتجاوز القلب الرئوي. على الرغم من تدهور ملف المخاطر للمرضى الذين يخضعون لجراحة القلب ، إلا أن معدل حدوث مضاعفات الجهاز الهضمي قد تغير قليلاً خلال العقدين الماضيين ، والذي قد يكون نتيجة للتحسينات في تقنيات جراحة القلب والتخدير والعناية المركزة. كما أن خطورة المضاعفات المعدية المعوية قد تغيرت قليلاً خلال هذا الإطار الزمني ، مما يدعم أهميتها السريرية والحاجة إلى تحديد والتدخل في المرحلة المبكرة إذا كان سيتم التأثير على النتيجة.
غالبًا ما يكون التشخيص السريري لمضاعفات الجهاز الهضمي صعبًا نتيجة لعوامل متعددة ، بما في ذلك الاختلافات في العلامات والأعراض السريرية النموذجية مقارنة بمرضى الجراحة غير القلبية ، وتأثير الأدوية التي تؤثر على التقييم (على سبيل المثال ، المهدئات وعوامل الحجب العصبي العضلي والمسكنات) ، والأمراض المصاحبة للمريض الأساسية. قد يتأثر التشخيص أيضًا بسبب الميل إلى التقليل من العواقب المميتة المحتملة لمضاعفات الجهاز الهضمي بسبب ندرة هذه المضاعفات وحقيقة أنها تفتقر إلى ”اتصال مرئي” بالعضو الأساسي المستهدف لجراحة القلب.
يمكن أيضًا تفسير التباين في حدوث مضاعفات الجهاز الهضمي من خلال عدم الاتساق في التعريفات في دراسات مختلفة. على سبيل المثال ، دراسة بأثر رجعي بواسطة Mangi et al. حلل 8709 مريضًا يخضعون لجراحة قلبية وأبلغوا عن حدوث مضاعفات في الجهاز الهضمي بنسبة 0.5 ٪.
أبلغ هؤلاء المؤلفون فقط عن المرضى الذين يعانون من مضاعفات الجهاز الهضمي التي تتطلب استشارة جراحية عامة. باستخدام هذا التعريف ، تم تضمين المرضى ”الأكثر مرضًا” فقط ، ولا سيما أولئك الذين يعانون من مرض نقص تروية الأمعاء. ولم يتم الإبلاغ عن المرضى الذين يعانون من مضاعفات الجهاز الهضمي الذين تم علاجهم بالعلاج الطبي أو بالمنظار دون استشارة جراحية في سلسلتهم. وعلى النقيض من التحقيق الوطني متعدد المراكز الذي شمل اكثر من 2.5 مليون عملية تطعيم لتجاوز الشريان التاجي ، بلغ معدل مضاعفات الجهاز الهضمي 4.1٪.
المضاعفات السريرية الأكثر شيوعًا هي نزيف الجهاز الهضمي ونقص تروية الأمعاء والتهاب البنكرياس والتهاب المرارة والتهاب الرتج واختلال وظائف الكبد. من المحتمل أن تكون فترة الدقاق أو الإمساك هي المضاعفات الأكثر شيوعًا ، ولكنها عادةً ما تكون غير مهمة من الناحية السريرية ، وبالتالي لا يتم تسجيلها على أنها مراضة. بشكل عام ، تتراوح الإصابة من 0.3 إلى 2.0٪ ، وتتراوح نسبة الوفيات من 10 إلى 60٪.
يمكن أن يؤثر ضعف الكبد على ما يصل إلى 10٪ من المرضى بعد جراحة القلب ويمكن أن تتراوح شدته من ارتفاع خفيف في إنزيم الكبد إلى فشل خاطف. تشمل عواقب الفشل الكبدي الحاد ضعف إزالة الأدوية المستقلب الكبد ، واعتلال التخثر ، واعتلال الدماغ. تشمل عوامل الخطر لخلل وظائف الكبد بعد الجراحة أمراض الكبد الموجودة مسبقًا ، ووقت تجاوز القلب والرئة لفترات طويلة ، وحالات النتاج القلبي المنخفض التي تتطلب إعطاء عوامل مؤثر في التقلص العضلي و / أو مضخة البالون داخل الشريان الأورطي ، وحجم نقل الدم ، وتطعيم الشريان التاجي المشترك وعمليات الصمام . الآثار الجانبية للأدوية المخدرة ، وكذلك الضغط الميكانيكي من قنية الوريد الأجوف السفلي المنخفضة المستوى ، يمكن أن تسهم أيضًا في الخلل الكبدي بعد الجراحة. العلاج داعم من خلال التحكم في السوائل والشوارد وتجديد العناصر الغذائية وعوامل التخثر. يعد تفاقم اعتلال الدماغ واليرقان والاستسقاء علامات سريرية مهمة على عدم تعويض وظائف الكبد. يجب أن تستمر مراقبة التخثر وكذلك الحفاظ على اليقظة لعلامات نزيف ما بعد الجراحة بعد فترة المراقبة المعتادة بعد الجراحة. يجب إزالة القسطرة داخل الأوعية الدموية بمجرد عدم الحاجة إليها بسبب زيادة خطر الإصابة بالإنتان المرتبط بالقسطرة في المرضى الذين يعانون من ضعف الكبد.
هدف الدراسة
كانت أهداف الدراسة هي دراسة مدى انتشار مضاعفات الجهاز الهضمي والكبد لدى مرضى ما بعد جراحة القلب ودراسة العلاقة بين هذه المضاعفات والإقامة في المستشفى والوفيات.
التصميم الإداري والأخلاقي:
• تم الحصول على موافقة لجنة أخلاقيات البحث بكلية الطب ببنها
• تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من جميع المرضى قبل بدء الدراسة
التصميم الفني:
•تصميم الدراسة :
هذه دراسة مقطعية عرضية على مرضى ما بعد جراحة القلب.
• إعدادات الدراسة:
1. وحدة العناية المركزة بقسم القلب والصدر بكلية الطب جامعة بنها
2. وحدة العناية المركزة من معهد القلب الوطني قسم أمراض القلب.
• مجتمع الدراسة: خضع 139 مريضًا لعملية جراحية في القلب مدرجة في هذه المعايير
معايير الاشتمال:
1) العمر> 18 سنة.
2) يخضع المريض لعملية جراحية في القلب.
3) مريض يخضع للجراحة لمضادات الصفيحات ومضادات التخثر اقل من 5 ايام قبل العملية.
معايير الاستبعاد:
1) العمر أقل من 18 سنة.
2) الحمل.
4) جراحة القلب العاجلة أو الطارئة
5) الورم الخبيث النهائي.
6) جراحة القلب الخلقية
•تصميم العينات:
حجم العينة:
تم حساب حجم العينة باستخدام برنامج EPI-Info (حزمة المعلومات الوبائية) الإصدار 6.1 ، CI (فترة الثقة) ، الطاقة 80٪.
نوع العينة:
بناءً على معدل انتشار تقديري لمضاعفات الجهاز الهضمي أو الكبد بنسبة (10٪) ، يجب أن يكون الحد الأدنى لحجم العينة (139) مريضًا بهامش خطأ (5٪) و (95٪) ثقة.
بعد الدخول خضع جميع المرضى لما يلي:
التاريخ السريري الكامل والفحص البدني ، والأشعة السينية للصدر بجانب السرير ، وخط الأساس 12-سلكًا لتخطيط القلب
الفحوصات المخبرية:
• صورة دم كاملة.
• ALT و AST والبيليروبين الكلي والمباشر.
• ملف التخثر (PC٪ ، INR ، PTT).
• غازات الدم الوريدي الشرياني والمركزي ، مصل اللاكتات.
• مستوى جلوكوز الدم العشوائي.
فحوصات التصوير (إذا لزم الأمر)
• تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية.
• تخطيط صدى القلب بجانب السرير.
• تصوير الصدر بالأشعة السينية.
جمع البيانات أثناء الجراحة فيما يتعلق بما يلي:
• الوقت (وقت التجاوز ، وقت المشبك المتقاطع ، إجمالي وقت التشغيل)
• أعطيت الغروانية والبلورية
• عدم انتظام ضربات القلب
• مقويات التقلص العضلي
• معدل اخراج البول
متابعة ما بعد الجراحة أثناء الإقامة في المستشفى بخصوص:
• أيام الإقامة في المستشفى (وحدة العناية المركزة والجناح)
• متابعة النتائج المعملية المرتفعة
التصميم التشغيلي:
• دراسة مستقبلية:
كانت هذه دراسة أجريت على 139 مريضًا خضعوا لعملية جراحية في القلب تم اختيارهم عشوائيًا في قسم القلب والصدر في مستشفيات جامعة بنها و معهد القلب القومي في الأشهر الستة من اكتوبر 2021 حتى مارس 2022.
•صلاحية المحتوى:
تم اختبار الأدوات للتأكد من صحتها من قبل خبيرين من كلية الطب (الصحة العامة وطب المجتمع). قام هؤلاء الخبراء بتقييم الأداة من أجل الوضوح والملاءمة والشمول والتطبيق والفهم. تم إجراء جميع التعديلات الموصى بها في الأدوات.
•جمع البيانات:
تم إجراء الدراسة في فترة 6 أشهر من من اكتوبر 2021 حتى مارس 2022، وقام الباحث بجمع بيانات ما قبل الجراحة ومتابعة المرضى في أول يومين بعد الجراحة خلال مستشفى المريض في وحدة العناية المركزة.
يمكن تلخيص نتائج دراستنا الحالية على النحو التالي:
في الدراسة الحالية ، كان معدل حدوث مضاعفات الجهاز الهضمي 15.8٪ (22 من 139 مريضًا). اشتملت المظاهر الأكثر شيوعًا على اختلال وظائف الكبد (8.6٪) ، ونزيف الجهاز الهضمي (2.9٪) ، والعلوص الشللي (2.2٪) ، والفشل الكبدي الخاطف (2.2٪) ، ونزيف الجهاز الهضمي مع العلوص الشللي (0.7٪). بلغ معدل الوفيات الإجمالي بعد جراحة القلب في مجموع مجموعة الدراسة 7.2٪ (10 من 139 مريضاً). بلغ معدل الوفيات بعد مضاعفات الجهاز الهضمي واختلال وظائف الكبد بعد جراحة القلب 45.5٪ (10 من 22 مريضاً).
أظهرت الدراسة الحالية عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية فيما يتعلق بالعمر بين المجموعتين (P> 0.05).
كشفت الدراسة الحالية قبل الجراحة أن مضاعفات الجهاز الهضمي واختلال وظائف الكبد لديهم نسبة أعلى من ارتفاع ضغط الدم (63.6٪ مقابل 59٪) ، أمراض الكلى المزمنة (18.2٪ مقابل 9.4٪) ، تليف الكبد (9.1٪ مقابل 3.4٪). أيضا ، مضاعفات الجهاز الهضمي وخلل وظائف الكبد كان لديهم معدل أعلى من الناحية الإحصائية في وظائف الكبد غير الطبيعية (40.9 ٪ مقارنة مع 16.2 ٪) (P = 0.008).
في هذه الدراسة ، كانت نتيجة اختبار علم الفيروسات (فيروس التهاب الكبد B ، فيروس التهاب الكبد C ، فيروس نقص المناعة البشرية) (9.1٪) في مجموعة مضاعفات الجهاز الهضمي واختلال وظائف الكبد و (6.8٪) في مجموعة المضاعفات غير المعدية المعوية واختلال وظائف الكبد مع عدم وجود فرق معنوي.
كان عدد عمليات نقل الدم أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة مضاعفات الجهاز الهضمي حيث تم نقل 45.5٪ من مجموعة الخلل الوظيفي في الجهاز الهضمي والكبد أكثر من أربع مرات مقارنة بـ 6.8٪ في مجموعة المضاعفات غير المعدية المعوية واختلال وظائف الكبد (P = 0.001).
أظهرت الدراسة الحالية عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين مضاعفات الجهاز الهضمي واختلال وظائف الكبد ومضاعفات غير الجهاز الهضمي ومجموعات ضعف الكبد فيما يتعلق بعدد الطعوم التي تم إجراؤها في تطعيم مجازة الشريان التاجي المشترك وزمن تجاوز القلب.
كانت الإقامة في المستشفى والإقامة في وحدة العناية المركزة أعلى بشكل ملحوظ بين مجموعة مضاعفات الجهاز الهضمي واختلال وظائف الكبد مقارنة بمجموعة المضاعفات غير المعدية المعوية واختلال وظائف الكبد. بينما لم يكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية فيما يتعلق بالإنتان.
في هذه الدراسة ، كان هناك ارتفاع معتد به إحصائيًا في معدل الوفيات ومعدل توقف القلب ومعدل إعادة الجراحة بين مجموعة مضاعفات الجهاز الهضمي واختلال وظائف الكبد (p = 0.001 ، p = 0.001 ، p = 0.005 على التوالي). أيضا ، كان هناك ارتفاع معنوي في مستويات كرياتينين المصل ، ALT ، البيليروبين في مجموعة مضاعفات الجهاز الهضمي واختلال وظائف الكبد بعد الجراحة (p = 0.03 ، p = 0.001 ، p = 0.001 على التوالي).
في هذه الدراسة ، لم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية بين مضاعفات الجهاز الهضمي واختلال وظائف الكبد ومضاعفات غير الجهاز الهضمي ومجموعات ضعف الكبد فيما يتعلق بعدم انتظام ضربات القلب.
في هذه الدراسة ، كان هناك ارتفاع معتد به إحصائيا في معدل توقف القلب بين مجموعة مضاعفات الجهاز الهضمي واختلال وظائف الكبد. مضخة البالون داخل الشريان الأورطي (عدد الأيام المستخدمة بعد الجراحة) ، إجمالي دعم مؤثر في التقلص العضلي ودعم مؤثر في التقلص العضلي في اليوم الأول ، وعدد أيام التقلص العضلي وأيام التهوية الميكانيكية كانت أعلى بشكل ملحوظ بين مجموعة مضاعفات الجهاز الهضمي واختلال وظائف الكبد مقارنة بالمضاعفات غير المعدية المعوية والكبد مجموعة الخلل الوظيفي.
في هذه الدراسة توجد فروق ذات دلالة إحصائية بين الناجين وغير الناجين فيما يتعلق باحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية وأمراض الكلى المزمنة والقرحة الهضمية وحمى الوادي المتصدع وتليف الكبد ومضاعفات الجهاز الهضمي واختلال وظائف الكبد.