الفهرس 
IntroductionOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 125 |  |  |
| | | from | 125 | | |
Abstract
تظل جراحة الشرايين التاجية هى المعيار الاساسي لمرض الشريان التاجي المفرط الذي يشمل ثلاثة أوعية أو الجذع الرئيسي الأيسر. إن الرفرفه الأذينيه هو عدم إنتظام ضربات القلب الأكثر شيوعا بعد جراحة القلب يحدث في 5-40 ٪ من المرضى بعد جراحة الشرايين التاجية. يرتبط الرفرفه الأذينيه الحاده بعد العملية الجراحية بزيادة خطر الإصابة بالسكتة الدماغية ، والوفيات داخل المستشفى خلال ستة أشهر ، والإقامة في المستشفى لفترة أطول ، مقارنة بالمرضى الذين لا يعانون من ظهور رفرفه أذينيه حاده. و قد ازداد تكرار الرفرفه الأذينيه بعد العملية الجراحية على مر السنين على الرغم من التطورات الأخيرة في تقنيات جراحة القلب و التخدير.
في العقود السابقة ، تمت دراسة إستخدام عقار الأميودارون على نطاق واسع للوقاية من الرفرفه الأذينيه بعد إجراء عملية ترقيع الشريان التاجي واستخدمت لفترة طويلة لتقليل مدة الإقامة في المستشفى. ومع ذلك ، فإن الإرشادات الحالية لمؤسسة الكلية الأمريكية لأمراض القلب / جمعية القلب الأمريكية لعلاج المرضى الذين يعانون من الرفرفه الأذينيه توصي بإعطاء حاصرات بيتا عن طريق الفم خلال الفترة المحيطة بالجراحة ، ما لم يكن هناك موانع لمنع الرفرفه الأذينيه بعد الجراحة في المرضى الذين يخضعون لجراحة القلب.
إن مثبطات بيتا مثل البيسوبرولول لا تمتلك خصائص استقرار الأذينين. هناك العديد من الآليات البيولوجية المباشرة أو غير المباشرة الممكنة التي قد تقلل من حدوث الرفرفه الأذينيه. قد تمنع أو تحسن إعادة تشكيل البطين المصاب و قد يترتب على ذلك انخفاض في نهاية الضغط الانبساطي للأذين والبطين الأيسر. يمكن أن تكون آثارها المضادة لإضطراب ضربات القلب أيضا بسبب تخفيف اداء الجهاز العصبي السمبثاوي التوصيل في القلب. في الواقع ثبت أن إستثاره الجهاز السمبثاوي يحفز عدم انتظام ضربات القلب الأذيني. بالإضافة إلى ذلك ، يعمل تحفيز بيتا الأدرينالية على تقصير مدة جهد الفعل عن طريق زيادة حجم قنوات البوتاسيوم.
إن الآلية الدقيقة وراء الرفرفه الأذينيه بعد العملية الجراحية لا تزال غير واضحة. تشير الدلائل إلى بدء الرفرفه الأذينيه عن طريق النبضات الناشئة من الأوردة الرئوية. أظهرت دراسة حديثة أن خلايا عضلة القلب المسئوله عن سرعة ضربات القلب في الأوردة الرئوية لها كثافة أكبر من القنوات الجيبيه من تلك المسؤوله عن بطء ضربات القلب.
تقلل مثبطات قنوات النوكليوتيد الحلقي المنشطة بفرط الاستقطاب كالايفابرادين من معدل ضربات القلب عن طريق تقليل التيار بشكل انتقائي في خلايا جهاز تنظيم ضربات القلب الجيبية الأذينية بطريقة تعتمد على الجرعة. و قد تمت الموافقة على هذا العلاج لعلاج مرض الشريان التاجي المستقر، والخلل الوظيفي الانقباضي للبطين الأيسر وفشل القلب المزمن ، حيث تم إثبات نتائج سريرية مواتية. ومع ذلك لا يزال هناك جدل مستمر بشأن الدور المحتمل للايفابرادين الذي قد يكون على الرفرفه الأذينيه.
الهدف من الدراسه
كان الهدف من الدراسه الحاليه هو تقييم فعالية استخدام للبيسوبرولول مع إيفابرادين مقابل بيسوبرولول بمفرده في الفترة المحيطة بجراحة ترقيع الشريان التاجي للوقاية من الرفرفه الأذينيه بعد الجراحة في المرضى الذين يخضعون لجراحة ترقيع الشريان التاجي الاختيارية. كما هدفت الدراسه الحاليه الى ملاحظة ما إذا كانت أنواع أخرى من عدم انتظام ضربات القلب قد تنشأ أم لا في ضوء إعطاء الأدوية المذكورة سابقا في فترة ما حول جراحة ترقيع الشريان التاجي الاختيارى مع ملاحظة حدوث اي آثار جانبية مثل بطء القلب الشديد.
طريقه البحث
المرضى والمكان: تم إجراء الدراسة الحالية في قسم جراحة القلب والصدر في مستشفيات جامعة بنها . وقد إشتملت هذه الدراسه على خمسين مريضا بالغا من كلا الجنسين الذين خضعوا لجراحة ترقيع الشريان التاجي الإختيارية.
التصميم الإداري والأخلاقي: قد تم الحصول على تصريح رسمي من عميد كلية طب بنها ومديرى مستشفيات جامعة بنها.
الإعتبار الأخلاقي:
• قد تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من جميع المشاركين ؛ و قد تضمنت بيانات حول الهدف من العمل ، وتصميم الدراسة ، والموقع ، والوقت ، والموضوع والتدابير ، والسرية.
• قد تم الحصول على موافقة لجنة أخلاقيات البحث العلمي بكلية الطب ببنها.
معايير الإشتمال
المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 18 عاما ، والذين يعانون من أعراض الذبحة الصدرية ، ويعانون من مرض الشريان التاجي الضيق مع الحاجة إلى إعادة ترقيعه (ضيق بنسبة 50٪ على الأقل يؤثر على الشريان التاجي الرئيسي الأيسر أو ضيق بنسبة 70٪ على الأقل يؤثر على أكثر من ثلاثة شرايين تاجية كبيرة أو أكثر من اثنين من الشرايين التاجية الكبيرة تشمل الشريان النازل الأمامي الأيسر القريب) مع أو بدون جراحة صمام.
معايير الإستبعاد
1. المرضى الذين يعانون من الرفرفه الأذينيه أو تاريخ سابق من الرفرفه الأذينيه.
2. جراحة الصمام المتزامن أو أمراض صمامات القلب (بما في ذلك إرتجاع أو ضيق الأبهر من المتوسط إلى الشديد.
3. معدل ضربات القلب قبل الجراحة أقل من خمسين نبضة / دقيقة ، أو سدة قلبية من الدرجة الثانية أو الثالثة.
4. المرضى الذين قاموا بترقيع سابق للشريان التاجى.
5. المرضى الذين يعانون من قصور كلوى مع مستوى الكرياتينين اكبر من2 مجم/ديسيلتر أو مرضى الفشل الكلوي.
6. المرضى الذين يخضعون للعلاج بالأميودارون المزمن أو الديجوكسين.
7. . ضعف وظيفة البطين الأيسر (كفاءه القلب < 35٪).
8. الحالات الطارئة لجراحه ترقيع الشرايين التاجيه.
9. المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عاما او تقل اعمارهم عن 18 عاما.
الأسلوب
نوع الدراسه:-دراسة تداخلية مستقبلية على عينه عشوائيه.
قد تم تقسيم المرضى بشكل عشوائي إلى مجموعتين متساويتين ، خمسة وعشرون في كل مجموعة.
المجموعة الأولى: تشمل المرضى الذين تلقوا عقار ايفابرادين في الفترة المحيطة بالجراحة قبل 48 ساعة من الجراحة واستمروا لمدة أسبوع واحد بعد الجراحة بجرعة 5 مجم مرتين يوميا عن طريق الفم خلال ال 24 ساعة الأولى ، ثم 7.5 مجم مرتين يوميا بعد ذلك وبيسوبرولول (كونكور®) 5 مجم مرة واحدة يوميا بدءا من 48 ساعة قبل الجراحة واستمروا أسبوع واحد بعد الجراحة.
المجموعة الثانية: تشمل المرضى الذين تلقوا بيسوبرولول (كونكور®) 5 مجم مرة واحدة يوميا بدءا من 48 ساعة قبل الجراحة واستمروا بعد أسبوع واحد من الجراحة.
أ) تقييم ما قبل الجراحة:
سيخضع كل مريض لتقييم دقيق قبل الجراحة بما في ذلك ما يلي:
1. أخذ التاريخ المرضى.
2. الفحص البدني الكامل.
3. الفحوصات المخبرية الروتينية
• صوره الدم الكامل.
• وقت النزيف ووقت التخثر.
• وقت البروثرومبين ، وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط والنسبة الطبيعية الدولية إنزيمات الكبد: ترانساميناز الجلوتاميك - أكسالوأسيتيك في الدم ، ترانساميناز الجلوتاميك البيروفيك في الدم ونسبة الألبومين فى الدم
• نسبة البيليروبين فى الدم (الكلي والمباشر(.
• نسبة اليوريا في الدم ، الكرياتينين في الدم
• سكر الدم الصائم.
4. أشعة الصدر السينية (الايكو)
5. مخطط كهربية القلب ذات ال 12 قطب .
6. مخطط صدى القلب.
7. قسطرة القلب.
8. فحوصات أخرى حسب الحاجة.
النتائج
كشفت الدراسة الحالية عن عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات المدروسة فيما يتعلق بالبيانات الديموغرافية بما في ذلك العمر والجنس والتاريخ الطبي بما في ذلك مرض السكري وارتفاع ضغط الدم وارتفاع الدهون في الدم ومرض السده الرئويه المزمنه وعادات التدخين.
فيما يتعلق بالعلامات الحيوية بعد العملية الجراحية، كشفت الدراسة الحالية عن انخفاض ملحوظ إحصائيًا في كل من معدل ضربات القلب بين المرضى في المجموعة الأولى مقارنة بالمجموعة الثانية (69.72 ± 7.66 مقابل 74.28 ± 7.23 نبضة / دقيقة، على التوالي) وضغط الدم الانقباضي (126.4 ± 14.49 مقابل 135.76 ± 16.52 ملم زئبقي، على التوالي) وضغط الدم الانبساطي (75.32 ± 8.02 مقابل 80.68 ± 9.21 ملم زئبقي، على التوالي). فيما يتعلق بالعلامات الحيوية قبل الجراحة، والنتائج المعمليه وبيانات رسم القلب، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات المدروسة.
فيما يتعلق ببيانات اشعه القلب الايكو بعد العملية الجراحية للمجموعات المدروسة، كشفت الدراسة الحالية عن انخفاض ذي دلالة إحصائية في كفاءه القلب للبطين الأيسر بين المرضى في المجموعة الأولى مقارنة بالمجموعة الثانية (49.44 ± 5.92 مقابل 52.8 ± 5.21٪، على التوالي) وزيادة ذات دلالة إحصائية في كل من القطر الانقباضي لنهاية البطين الأيسر بين المرضى في المجموعة الأولى مقارنة بالمجموعة الثانية (39.32 ± 3.2 مقابل 37.32 ± 3.51 ملم) ومؤشر حجم الأذين الأيسر (34.16 ± 2.53 مقابل 32.08 ± 2.9 مل، على التوالي). فيما يتعلق بدرجة ارتجاع الصمام المترالي، كان هناك انخفاض ذو دلالة إحصائية بين المرضى في المجموعة الأولى مقارنة بالمجموعة الثانية.
فيما يتعلق بمعدل حدوث الرفرفه الأذينيه بعد العملية الجراحية في المجموعات المدروسة، كشفت الدراسة الحالية عن وجود زيادة ذات دلالة إحصائية في إجمالي عدد مرضى الرفرفه الأذينيه الحاده بعد العملية الجراحية بين المرضى في المجموعة الثانية مقارنة بالمجموعة الأولى (36٪ مقابل 4٪، على التوالي).